Behandling med Botuliniumtoksin-A i vektbærende muskulatur hos gående barn med cerebral parese ved OUS

Behandling med BoNT-A

Behandling med Botulinumtoksin-A (BoNT-A) brukes for å dempe spastisitet gjennom å blokkere nerveimpulser til muskelfibrene, noe som medfører en forbigående redusert muskelaktivering (3). Spastisitet er sammen med muskelsvakhet et av hovedproblemene ved diagnosen cerebral parese (cp) (4) og tågange er det vanligste gangavviket hos disse barna (5). BoNT-A har vært gitt til barn med cp de siste 25 årene (2). Data fra NorCP viste at 55% av de registrerte norske barna født mellom 1999 og 2010 var blitt behandlet med BoNT-A. Av disse var det 70% som hadde fått injeksjoner i muskler i underekstremitetene (3). Ofte får barna flere behandlinger over tid.

Manglende kunnskapsbaserte retningslinjer

Raftemo et al. (2019) fant betydelige forskjeller i behandlingspraksis mellom de forskjellige habiliteringstjenestene i Norge og peker på manglende kunnskapsbaserte retningslinjer for BoNT-A behandling som den mest sannsynlige årsaken. Internasjonale konsensusbaserte retningslinjer finnes, men disse er lite spesifikke (3). BoNT-A anses som en effektiv behandling mot spastisitet (1), men har vist seg å ikke gi bedring av funksjon på lang sikt (6). Noen studier har vist muskelatrofi i minst 12 mnd etter BoNT-A injeksjoner hos både mennesker og dyr, og man har sett at kontraktile elementer har blitt erstattet med fett og bindevev (2). Man har også sett at barn som har fått bedret ankeldorsalfleksjon ved gange har hatt negativ effekt i form av redusert kneekstensjon (5). På bakgrunn av nyere forskning og diskusjoner rundt temaet på internasjonale konferanser som EACD (European Academy of Childhood Disability), ESMAC (European Society for Movement Analysis in Adults and Children) og AACPDM (American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine), samt våre erfaringer fra klinikken, ønsket vi på seksjon for nevrohabilitering – barn ved OUS å utarbeide interne retningslinjer for behandling med BoNT-A i vektbærende muskulatur hos gående barn med cp. Disse retningslinjene er også presentert på fagdag for Helse Sør-Øst 150221.

Muskelstyrke

Oppreist stilling er et samarbeid mellom muskler og skjelett mot tyngdekraften. Leddenes stilling har betydning for hvor mye muskelkraft vi må bruke for å holde oss oppreist. Når vi går er samspillet mellom disse kreftene, som danner interne og eksterne momenter, avgjørende for at gangen skal være minst mulig energikrevende og mest mulig effektiv. Gjennom såkalt dynamisk kobling påvirker muskler flere ledd enn de krysser, noe plantarfleksorene (mm. Soleus og Gastrocnemius) er et godt eksempel på. God styrke i plantarfleksorene er viktig for et ekstenderende moment over kne og hofte, som sikrer at kroppen bruker minst mulig muskelkraft på å stå imot tyngdekraften (7). M. Soleus hindrer gjennom eksentrisk muskelarbeid at leggen faller fremover i standfasen, og bidrar på den måten til et kneekstenderende moment (fig 1.) Nedsatt styrke i m. Soleus er en av 4 primære risikofaktorene for utvikling av crouch-gange (7), dvs flektert gange (fig. 2) som innebærer økt dorsalfleksjon i ankel og økt fleksjon i kne og hofteledd. Ved flektert gange kreves økt muskelarbeid av øvrig ekstenderende muskulatur i bena, og dermed blir gangen mer energikrevende og mindre effektiv.

Ved fraspark genererer plantarfleksorene kraft til fremdrift, og god styrke har derfor stor betydning for både skrittlengde og ganghastighet. Tap av muskelstyrke er en av flere vanlige faktorer som settes i sammenheng med forverring av gangfunksjonen hos personer med cp i et livsløpsperspektiv (7).

BoNT-A behandling i vektbærende muskulatur hos gående barn med CP

Hovedmålet med vår behandling er å bidra til å redusere funksjonsbegrensning som angis av barn og familie, redusere energibruk ved gange, lette ortosebruk, dempe smerter forårsaket av spastisitet samt bidra til å opprettholde bevegelighet i ledd. Dette må sees i lys av barnets og familiens spesifikke mål, og det vil kreve tilhørende tiltak med oppfølging av fysioterapeut.

Hva er nytt i oppfølgingen av BoNT-A-behandling ved OUS?

Det er ingen store endringer i vår oppfølging, men med bakgrunn i at det kan være fare for å svekke muskulaturen med BoNT-A (2) og dermed funksjonen, er vi blitt mer restriktive med hensyn til hvor ofte et barn får BoNT-A. BoNT-A med mål om å redusere spastisitet hos gående barn anbefales ikke hyppigere enn hver 12 måned (2). Dette kan avvikes om det er sterk indikasjon for gjentatt behandling, som f eks ved betydelige smerter eller problematisk tilpasning av ortose forårsaket av spastisitet.

Vi er mer restriktive med økende alder hos barnet (fra ca 6-7 år) og antall tidligere behandlinger. Dette fordi man ser avtakende effekt av BoNT-A fordi spastisiteten avtar jo eldre barnet blir og effekten blir mindre etter hvert hvis barnet har fått mange behandlinger tidligere (2). Frem til barnet er 7-8 år kan dorsalfleksjon på strakt kne til -5° godtas dersom ortosen tilpasses og det oppnås hælisett og god kneekstensjon med denne. Barn over 8 år bør tilbys operasjon (fortrinnsvis gastrocnemiusglidning) ved leddmål under 0°/-5°.

Det bør være tydelig indikasjon for BoNT-A behandling. Med det mener vi at det er sikker spastisitet, med et behandlingsvindu (avstand fra catch til maksimalt leddutslag). Hvis dette behandlingsvinduet ikke er tilstrekkelig, er det ikke indikasjon. Behandlingen må sees i lys av barnets funksjon og mål på funksjons- og eventuelt deltakelsesnivå.

Ved OUS gjør legen og fysioterapeuten undersøkelsen sammen. Vi undersøker leddbevegelighet og spastisitet, men også styrke i agonist og antagonist i ankel og kne, selektiv motorisk kontroll, smerte, omkrets av muskulaturen og vi ser på fotens stilling

Gangfunksjon med fotisett, fotbelastning og kneekstensjon observeres. Ved tvil benytter vi 3D Databasert bevegelsesanalyse, eventuelt gangtest (6 el 1 min) for å vurdere utholdenhet. Andre kartleggingsinstrumenter som GMFM (Gross Motor Function Measure), PEDI-CAT (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), COPM (Canadian Occupational Performance Measure) og GAS (Goal Attainment Scale) kan benyttes i tillegg, for å kartlegge effekt av BoNT-A behandling i kombinasjon med trening.

Behandlingstiltak som ofte kombineres med BoNT-A

Seriegipsing

Seriegipsing vurderes dersom passiv dorsalfleksjon i ankelen er mellom -5° og 5°. Man gipser da 2 uker etter BoNT-A injeksjon og gjentar behandlingen 2 uker av gangen i til sammen 4-6 uker. Gipsingen utføres alltid av en erfaren ortoped.

Hensikten med seriegipsing er å øke dorsalfleksjonen (1, 8) og dermed gi muligheter for bedre tilpasning av ortose og bedre fotisett ved gange. Seriegipsing må utføres med forsiktighet fordi det medfører muskelatrofi og redusert styrke. Man forlenger trolig senen, ikke muskelen og man må være kritisk til hvilken effekt dette har på funksjonen (8). Det er en forutsetning at fot/ankel korrigeres riktig i gipsen, og at barnet står og går med gipsen på. Behandlingen bør alltid kombineres med knestrekkende skinne på natten for oppnå strekk på gastrocnemius.

Fysioterapi

Vi anbefaler at behandling med BoNT-A kombineres med fysioterapi som er målrettet og funksjonell. Intensiv fysioterapi, over 2 ganger i uka, øker forutsetningen for å bedre grovmotorisk funksjon (9). Eksentrisk og konsentrisk styrketrening av både agonist og antagonist bør inngå i treningen avhengig av funksjonen man ønsker å oppnå. Studier har vist at prinsippet om høy motstand og få repetisjoner samt eksplosiv trening er effektivt for å bedre muskelstyrke (10). Slik aktivitet forutsetter stabilitet rundt leddet, og i hvor stor grad denne treningen er mulig avhenger av barnets alder og funksjonsnivå.

Tøyning er et omdiskutert tema ved oppfølging av barn med CP. Hensikten vil være å vedlikeholde leddbevegelighet (10). Vi anbefaler at dette skjer gjennom vektbærende stilling og ortosebruk, dermed over tid. Hos små barn kan man eventuelt benytte manuell tøyning i tillegg. Det er viktig at dette gjøres i en korrigert stilling og med forsiktighet ved vansker med å korrigere fotstillingen.

Ankelfotortose (AFO) kan bidra til å opprettholde leddutslag (1, 8). Leddet AFO brukes vanligvis til barn med unilateral CP og uleddet AFO til barn med bilateral CP som slik vil bidra til knestrekk. Det er viktig at ortosen korrigerer og stabiliserer foten.

Styrketrening og AFO kan være alternativer til BoNT-A behandling. Vi anbefaler at dette prøves ut før man benytter medisinsk behandling som BoNT-A.

Litteratur

1. Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea C, Hines A, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020;20(2):3.

2. Multani I, Manji J, Hastings-Ison T, Khot A, Graham K. Botulinum Toxin in the Management of Children with Cerebral Palsy. Paediatr Drugs. 2019;21(4):261-81.

3. Ross Raftemo AE, Mahendran A, Hollung SJ, Jahnsen RB, Lydersen S, Vik T, et al. Bruk av botulinumtoksin A til barn med cerebral parese. Tidsskrift for den Norske Lægeforening. 2019.

4. Warwick PJ. The pathophysiology of spasticity. In: Gage JR, Schwartz MH, Koop SE, Novacheck TF, editors. The identification of gait problems in cerebral parese. 2. ed. London: Mac Kieth Press; 2009.

5. Hastings-Ison T, Sangeux M, Thomason P, Rawicki B, Fahey M, Graham HK. Onabotulinum toxin-A (Botox) for spastic equinus in cerebral palsy: a prospective kinematic study. J Child Orthop. 2018;12(4):390-7.

6. Multani I, Manji J, Tang MJ, Herzog W, Howard JJ, Graham HK. Sarcopenia, Cerebral Palsy, and Botulinum Toxin Type A. JBJS Rev. 2019;7(8):e4.

7. Gage JR. The Identification and treatment of gait problems in cerebral palsy. 2nd ed. ed. London: Mac Keith Press; 2009. 644 p.

8. Peeters N, Van Campenhout A, Hanssen B, Cenni F, Schless SH, Van den Broeck C, et al. Joint and Muscle Assessments of the Separate Effects of Botulinum NeuroToxin-A and Lower-Leg Casting in Children With Cerebral Palsy. Front Neurol. 2020;11:210.

9. Størvold GV, Jahnsen RB, Evensen KAI, Bratberg GH. Is more frequent physical therapy associated with increased gross motor improvement in children with cerebral palsy? A national prospective cohort study. Disabil Rehabil. 2020;42(10):1430-8.

10. Fosdahl MA, Universitetet i Oslo Institutt for helse og s, Universitetet i Oslo Det medisinske f. Hamstring muscle length in ambulant children with spastic bilateral cerebral palsy : development and physiotherapy treatment. Oslo: University of Oslo; 2020.